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內蒙古自治區衛生健康委關于印發進一步改善護理服務行動工作方案（２０２３—２０２５年）的通知
各盟市衛生健康委，委直屬各醫療機構，內蒙古醫科大學附屬各醫院，自治區護理質控中心：
現將《內蒙古自治區進一步改善護理服務行動工作方案（２０２３—２０２５年）》印發給你們，請認真組織實施。
聯 系 人：高 赫、寶 潔
聯系方式：０４７１—６９４４７４３、６９４４９３１（傳真）
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２０２３年８月２９日?
內蒙古自治區進一步改善護理服務行動工作方案
（２０２３—２０２５年）?
為不斷滿足人民群眾多元化護理服務需求，進一步改善護理服務，持續提升患者就醫體驗，促進護理工作高質量發展，根據國家衛生健康委、國家中醫藥管理局《關于印發進一步改善護理服務行動計劃（２０２３—２０２５年）的通知》（國衛醫政發〔２０２３〕１６號），結合自治區實際，制定本方案。
一、總體要求
以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹落實黨的二十大精神，聚焦人民群眾日益增長的多樣化護理服務需求，堅持以人民健康為中心，著力解決群眾急難愁盼護理問題，助力提升群眾看病就醫體驗。力爭用３年時間，在全區開展以“強基礎、提質量、促發展”為主題的進一步改善護理服務行動，持續深化“以病人為中心”的理念，臨床基礎護理不斷加強，護理質量明顯提高，護理服務持續改善，護理內涵更加豐富，護理領域拓展延伸，服務模式日益創新，覆蓋全人群全生命周期的護理服務更加優質、高效、便捷，護理工作更加貼近患者、貼近臨床和貼近社會，進一步增強人民群眾獲得感、幸福感、安全感。
二、行動范圍
全區各級各類醫療機構。
三、組織管理
（一）衛生健康行政部門。自治區衛生健康委負責全區工作方案的制定和組織實施，指導盟市衛生健康行政部門、自治區護理質控中心、行業組織、醫療機構分別推進工作。收集匯總各盟市工作情況，開展督導檢查，掌握全區工作動態，總結交流工作經驗。盟市衛生健康委負責本轄區實施方案的制定和落實，指導轄區醫療機構及相關組織、單位落實相關工作要求和監管職責，掌握轄區工作進展情況，及時總結交流本地區工作經驗。
（二）護理質控中心。自治區護理質控中心負責制定護理專業質量安全改進工作計劃并組織實施；監測、分析護理質量安全情況，推動護理專業醫療質量控制指標和年度護理專業質控工作改進目標逐年改進，提出質量安全改進措施，為行政部門管理工作提供技術支撐。盟市、旗縣護理質控中心按照分工做好護理質量管理與控制工作。
（三）醫療機構。自治區各級各類醫療機構是行動的責任主體，按照本工作方案和轄區實施方案要求，細化行動各項工作責任部門，健全行動工作機制，推動行動各項工作任務落實落細。
（四）行業組織。自治區、盟市護理學會加強指導交流，開展基礎護理、?？谱o理、護理禮儀、護理溝通技巧及護理人文關懷等內容培訓。推廣先進經驗做法，促進改善護理服務質量。
四、工作任務
（一）加強基礎護理，促進護理服務貼近患者
１．落實責任制整體護理。醫療機構進一步落實責任制整體護理服務，每名責任護士均負責一定數量的患者，每名患者均有相對固定的責任護士為其負責。護士全面履行護理職責，根據患者疾病特點、生理、心理和社會需求等，為患者提供醫學照顧、病情觀察、協助治療、健康指導、人文關懷等身心整體護理服務。到２０２５年，全區各級各類醫療機構責任制整體護理覆蓋全院１００％病區。
２．加強基礎護理。醫療機構按照《綜合醫院分級護理指導原則（試行）》《住院患者基礎護理服務項目》《基礎護理服務工作規范》等，健全分級護理規章制度，完善基礎護理服務規范標準，每季度至少開展一次基礎護理培訓學習，深化基礎護理理念，強化基礎護理質量。按照規范扎實做好患者口腔等基礎護理工作，根據患者的護理級別、病情和生活自理能力情況等提供及時、必要的醫學照顧，切實提升患者就醫體驗。
３．注重溝通交流。護士在為患者提供護理服務過程中，規范使用文明用語，主動加強與患者的溝通交流，語言通俗易懂、簡單明確。責任護士深入病房與患者交流溝通，及時了解觀察患者的反應和心理狀態，關注患者的需求和不適，并及時給予指導和幫助。實施護理專業技術操作前耐心解釋、操作中關切詢問、操作后及時觀察，發現患者病情變化，及時與醫師溝通。
４．強化人文關懷。醫療機構進一步深化“以病人為中心”的理念，注重加強護理人文建設，為患者提供人性化護理服務。護士增強主動服務和人文關懷意識，在提供護理服務過程中關心、愛護和尊重患者，保護患者隱私，給予細心照護、心理支持和人文關懷，增進護患信任，和諧醫患關系。
５．做好健康指導。護士根據患者疾病特點、個體差異及健康需求等，采用書面、口頭、視頻等多種方式為患者提供個性化的飲食、營養、運動、康復、并發癥預防等方面的健康教育知識。做好患者入院介紹、出院指導以及特殊治療、檢查、圍手術期的配合和注意事項等宣教工作。
（二）提高護理質量，促進護理服務貼近臨床
６．加強巡視觀察。醫療機構結合實際建立完善護理巡視工作制度，臨床護士按照分級護理指導原則要求，加強患者巡視和病情觀察。對特級護理患者要隨時巡視，一級護理、二級護理和三級護理的患者，應按要求定時巡視患者，主動密切觀察患者生命體征、意識狀態、皮膚狀況、肢體末梢循環、引流液情況以及手術／檢查／用藥后反應等，及時發現病情變化和潛在并發癥，并給予有效處置。
７．保障護理質量安全。倡導醫療機構開展醫護一體化合作和聯合查房，護士全面了解患者病情情況，提供針對性護理措施。醫療機構嚴格落實分級護理、查對、交接班等核心制度，按照臨床護理實踐指南和技術標準要求，規范實施各類臨床護理技術操作。護士及時進行巡視觀察和風險評估，發現患者有跌倒、墜床、新發壓力性損傷等風險隱患時，采取正確有效預防措施，降低住院患者不良事件發生率，確保護理質量和患者安全。醫療機構完善護理不良事件上報系統，鼓勵主動上報，并定期進行護理安全警示教育，通過典型案例分享，達到安全警示效果。
８．加強護理質量控制。各級護理質控組織要發揮作用，健全護理風險防范體系，完善護理質量監控信息系統，組織開展護理質量數據信息采集工作，持續改進監測指標質量，挖掘數據內涵，形成分析報告，指導醫療機構持續改進護理質量，實現精細化、科學化、同質化護理質量管理。
９．提高護理技術水平。醫療機構以加強“三基三嚴”為切入點，夯實臨床護士的護理技術基本功。結合醫療機構高質量發展和臨床?？平ㄔO有關要求，以滿足患者臨床護理需求為導向，優先在危重癥、急診、手術室、產科、血液凈化、傷口造口、老年、兒童等領域，推動臨床護理專業化發展和護理人才培養。醫療機構和自治區護理學會進一步加強相應?？迫瞬排囵B，發揮?？谱o士培訓基地作用，不斷提高臨床護理專業技術水平，增進患者醫療效果，助推護理高質量發展。
１０．提升中醫（蒙醫）護理能力。積極開展辯證施護和中醫（蒙醫）特色專科護理，將中醫（蒙醫）特色護理與優質護理相結合，將中醫（蒙醫）護理適宜技術融入優質護理服務，規范開展中醫（蒙醫）護理人才培訓，加強護理人員中醫（蒙醫）理論知識和操作技能水平的培訓考核力度，持續提升中醫（蒙醫）護理服務質量，創新中醫（蒙醫）護理服務模式，發揮中醫（蒙醫）護理在疾病預防、治療、康復等方面的重要作用，促進中醫（蒙醫）護理進一步向基層和家庭拓展，向老年護理、兒童護理、孕產婦護理、慢病護理領域延伸。
１１．切實減輕護士負擔。醫療機構采取有效措施切實為臨床護士松綁減負，結合臨床護理工作實際和護士崗位需求，采用在線學習、遠程指導等方式合理安排護士培訓，盡量減少重復性的考核、競賽等。充分借助信息化手段，減少臨床護士不必要的書寫負擔，讓護士有更多的時間貼近臨床，為患者提供直接護理服務。
（三）拓展護理領域，促進護理服務貼近社會
１２．開展延續性護理服務。自治區各三級醫院和有條件的二級醫院借助信息化手段，通過開發手機ＡＰＰ、護理服務隨訪系統等，為有護理需求的出院患者提供在線護理咨詢、護理隨訪、居家護理指導等延續性護理服務，解決患者出院后的常規護理、專科護理及專病護理問題。醫療機構逐步擴大提供延續性護理服務的病區占比，降低出院患者非計劃再次入院率。
１３．進一步擴大“互聯網＋護理服務”。有條件的醫療機構通過“線上申請、線下服務”的方式，結合實際派出本機構符合條件的注冊護士積極為出院患者、生命終末期患者或居家行動不便老年人等提供專業、便捷的上門護理服務。二級及以下醫療機構可借助城市醫療集團、旗縣域醫共體、專科聯盟以及遠程醫療等方式開展“互聯網＋護理服務”，將護理服務延伸至社區和居家。２０２３年底前，自治區三級綜合醫院全部開展“互聯網＋護理服務”；２０２５年底前，二級綜合醫院全部開展“互聯網＋護理服務”，并逐步增加“互聯網＋護理服務”項目數量，惠及更多人群。
１４．提高基層護理服務能力。各盟市以網格化布局的城市醫療集團、旗縣域醫共體為載體，發揮綜合實力較強的二級以上醫療機構優質護理師資下沉和帶動作用，通過輸出管理、培訓、技術等方式，將護理適宜技術引入基層，促進基層護理與城市醫院護理同質化，積極發揮基層護士在健康管理、母嬰護理、慢性病管理、康復促進、老年護理、安寧療護等方面的重要作用，就近解決群眾急需的護理問題，提高護理服務的專業性和便捷性。
１５．增加老年護理服務供給。各盟市全面落實《內蒙古自治區加強老年護理服務工作方案》（內衛辦醫發〔２０２０〕３６號）目標任務，制訂完善老年護理、康復護理等護理服務和技術標準，加大老年護理服務行為規范管理和質控力度，提升老年護理專業技術水平。醫療機構按照分級診療要求和功能定位，根據老年患者疾病特點、自理能力情況以及多元化護理新需求等，增加老年護理服務供給。呼和浩特市、包頭市、赤峰市等醫療資源豐富地區積極推動轄區內有一定規模、床位利用率不高的二級醫院進行結構和功能調整，轉型為護理院、護理中心等。支持社會力量舉辦基于社區的集團化、連鎖化的護理中心、護理站等醫療機構，有條件的社區衛生服務中心通過簽約服務、巡診等方式積極提供老年護理服務，切實增加社區和居家老年護理服務供給，精準對接老年人多元化、差異化的護理服務需求。２０２５年底前，全區１２個盟市實現護理機構全覆蓋，二級及以上綜合醫療機構設老年醫學科比例達到６０％。
（四）加大支持力度，確保工作取得實效
１６．加大支持保障力度。醫療機構建立本單位改善護理服務行動專項工作機制，主要負責同志親自抓，形成人事、財務、后勤等多部門聯動機制，從人、財、物等多方位加大對改善護理服務的保障力度。健全后勤支持系統，增加輔助服務人員負責病區送取標本、藥物、床單位整理、被服更換及患者陪檢等，保障臨床護理工作所需的設備設施配備到位和及時維護。靜脈用藥調配中心、消毒供應中心、物資配送等部門下收下送，服務到病區，減少護士從事非護理工作，讓護士最大限度投入到臨床護理服務中。
１７．加強護士人力配備。各醫療機構根據功能定位、服務半徑、床位規模、臨床護理工作量和技術風險要素等科學合理配置數量充足的臨床護士人力。到２０２５年，全區二級以上醫療機構全院病區護士與實際開放床位比不低于０．５５：１。優先保障臨床護理崗位護士配備，不得隨意減少臨床一線護士數量，原則上臨床護理崗位護士數量占全院護士數量比例不低于９５％。根據臨床護理需求和轄區居民上門護理服務等需求，增加基層醫療機構護士人力配備與護理服務供給。
１８．充分調動護士積極性。醫療機構依法依規保障護士獲得工資報酬、福利待遇、社會保險、衛生防護、執業安全等合法權益。在護士崗位設置、收入分配、職稱評定、管理使用等方面，統籌考慮編制內外護士，做到同崗同薪同待遇。健全完善護士隊伍激勵機制，在績效分配、職稱晉升、教育培訓等方面，向臨床一線護士傾斜，多勞多得、優績優酬。進一步落實護士崗位管理，按照“因需設崗、以崗擇人、按崗聘用、科學管理”的原則，有序實施護士崗位管理，實現護士從身份管理向崗位管理轉變。２０２３年底前，自治區各三級醫療機構全面實施護理崗位管理；２０２５年底前，二級醫療機構全面實現護理崗位管理。
１９．加強信息化技術支撐。醫療機構通過智慧醫院、智慧病房、電子病歷信息化建設，推進護理信息化發展。充分應用人工智能、５Ｇ、物聯網等新一代信息技術，改進優化護理服務流程，提高護理工作效率，減輕臨床一線護士工作負荷。積極創新護理服務模式，通過“互聯網＋”等方式將院內護理延伸至院外。
２０．加強醫療護理員規范管理。醫療機構制定完善護理員管理制度及工作規范，明確護理員管理部門，持續做好護理員培訓考核、日常監督評價等工作，嚴格護理員管理。根據患者病情輕重、自理能力程度和護理級別等要素，在病區內科學合理、按需聘用數量適宜、培訓合格的醫療護理員。進一步明確護理員工作內容，嚴禁醫療護理員替代醫務人員從事出院指導、醫療護理專業技術性工作。醫療護理員應當在醫務人員的指導監督下，根據住院患者病情和自理能力情況，協助提供清潔、飲食、排泄等生活照護服務。
五、工作安排
（一）動員部署階段（２０２３年７—８月）
自治區衛生健康委制定行動工作方案和進一步改善護理服務行動效果監測指標體系，對推進落實工作做統一部署。各盟市衛生健康委結合實際制定轄區具體實施方案，細化目標任務和工作措施，部署開展轄區進一步改善護理服務行動。
（二）推進實施階段（２０２３年９月—２０２５年９月）
１．各級衛生健康行政部門定期對工作任務落實情況進行調度和總結評估，及時協調解決遇到的問題，發現典型案例和先進做法及時宣傳推廣。
２．自治區護理質控中心對照《護理專業醫療質量控制指標（２０２０年版）》（附件１）和國家年度護理專業質控工作改進目標（２０２３年護理專業質控工作改進目標見附件２），細化質控策略與措施，組織盟市、旗縣護理質控中心持續改善質量監測指標和質控改進目標，推進全區護理質量管理規范化、科學化及同質化。
３．各級各類醫療機構圍繞“強基礎、提質量、促發展”２０項工作任務全面進行自查自糾，針對問題不足制定切實可行的工作方案并持續推進整改落實。
（三）鞏固總結階段（２０２５年１０—１２月）
在各地評估總結基礎上，自治區衛生健康委對全區進一步改善護理服務行動進行全面總結評估，鞏固行動成效，并對先進經驗做法和典型案例進行宣傳推廣。
六、工作要求
（一）加強組織領導。各級衛生健康行政部門和醫療機構充分認識改善護理服務對于推動醫療機構高質量發展、改善和保障民生的重要意義，主要負責同志親自抓，統籌安排部署、認真組織實施。衛生健康行政部門要指導和督促醫療機構不斷改善護理服務，落實各項任務舉措。醫療機構要按照統一部署，結合實際明確本單位改善護理服務目標和任務并有效落實。
（二）及時跟蹤評估。各盟市衛生健康委結合本地區實際制定改善護理服務具體方案，做好本地區具體方案實施情況的動態監測和評估工作，每年１２月１日前根據轄區本年度進一步改善護理服務行動工作情況填寫《進一步改善護理服務行動效果監測表》（附件３），并報至自治區衛生健康委醫政醫管局郵箱。自治區衛生健康委每年對各地實施改善護理服務行動情況開展定期跟蹤評估，及時總結通報各地進展情況。
（三）創造有利條件。全區各級衛生健康行政部門要主動加強部門間溝通協調，為實施改善護理服務行動計劃創造有利政策條件。積極協調發改、醫保等部門落實護理服務價格調整有關政策要求，逐步理順護理服務比價關系，重點體現護士技術勞動價值。持續深化公立醫院薪酬制度改革，建立動態調整機制，合理確定護士薪酬水平。
（四）加大宣傳引導。各級衛生健康行政部門和醫療機構要充分利用廣播、電視、報刊、互聯網等新聞媒體形式，做好改善護理服務政策解讀和輿論引導。充分挖掘和宣傳改善護理服務典型經驗，發揮先進帶動和示范引領作用，營造推動工作發展的良好社會氛圍。?
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