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案情簡介
患者李先生（３４歲），以＂胸前區疼痛不適３天＂為主訴至市醫院心胸外科門診就診，病歷記載，患者自訴＂３天前出現胸骨區不適，為疼痛性質，與活動無關。＂查體：無明顯陽性體征，西醫診斷：胸前區疼痛不適待查：胸壁外傷？心臟疾病？處理：查胸部ＣＴ；查心電圖。建議：１．心電圖顯示異常，請繼續就診心內科門診；２．若排除心臟疾病，可口服止痛藥；３．請胸部ＣＴ回報后復診。西藥：雙氯酚酸鈉緩釋膠囊（５０ｍｇ２０）５０ｍｇ×２０×１盒５０ｍｇ口服。檢查：雙源胸部平掃，常規心電圖檢查。
患者于當天行心電圖、雙源胸部ＣＴ檢查。ＣＴ檢查診斷印象：１．右肺下葉盤狀不張；右側膈肌高位；２．肝臟飽滿，脂肪肝。上述檢查做完，患者離開醫院。當日１２：２５市醫院急診搶救室以＂發現患者意識不清１０分鐘收治＂，入院診斷：院前呼吸心搏驟停。經該院搶救無效，于１５：１４宣布死亡，死亡原因：１．心源性猝死？２．急性肺栓塞？，未尸檢。
患方認為，市醫院未盡注意義務導致患者死亡，起訴要求其賠償各項損失共計５９萬余元。
法院審理
醫療事故技術鑒定多數專家認為，醫方符合診療常規，整個診療過程無違法、違規事實。少數專家認為，醫方在診療過程中存在＂門診病歷書寫不規范，未描述血壓、呼吸、脈搏、心率等一般生命體征；患者心電圖有異常改變時，未按照胸痛患者到胸痛中心就診，未進一步對患者進行必要的留觀；在患者未診斷明確之前，給患者開具了止痛劑等＂違規事實，死亡與醫方的違規事實有因果關系。按照少數服從多數的原則，結論為本案例不屬于醫療事故。
醫療損害鑒定認為，依據病歷材料，患者符合心源性猝死的臨床特點。醫方的門診病歷缺乏生命體征以及必要性的陰性體征記載，難以體現醫院規范性診療工作。心電圖可見ＳＴ－Ｔ段心肌缺血性改變，但未有典型ＳＴ段抬高型改變。故結合患者胸前區疼痛病史，需考慮急性冠脈綜合癥并進一步完善心肌酶等檢查，以協助進一步鑒別診斷。然而送檢材料未能予以相應體現，提示醫院在針對患者胸痛診斷及鑒別診斷方面存在不足。現有材料反映醫方對患者實施了急診搶救工作，但未見相應搶救記錄。醫方醫療過錯與損害后果之間的原因力程度，建議為輕微原因范圍。
醫院認為，該案沒有尸檢，法醫不能以推斷代替鑒定，醫療損害鑒定與醫學會鑒定存在矛盾，鑒定人沒有醫學臨床資質，而醫學會鑒定既有臨床醫師，也有法醫，資質全，應采納醫學會鑒定。
一審法院認為，醫療事故鑒定不構成醫療事故，但其結論并不等于醫方在醫療活動中不存在醫療過錯，根據庭審查明事實，醫院的診療行為雖然不是直接導致患者死亡的直接主要原因，但其病歷書寫的規范性、醫療過程中的違規行為對患者的死亡結果的查明及患者生存期產生一定的不利影響，故參照鑒定意見認定醫方承擔１０％的賠償責任，判決市醫院賠償患方各項損失共計１０萬余元。
患方不服提起上訴，二審法院判決駁回上訴，維持原判。
法律簡析
病歷資料是醫院醫護人員對患者進行診斷、治療情況全過程的記錄和總結，是認定案件事實，明確責任的最重要的依據。病歷問題一直是醫療損害責任糾紛中的焦點之一，醫務人員應當認真按時寫好病歷，保持病歷的及時性、準確性、完整性，提高病歷書寫質量，組織好危急重病人的搶救、會診及疑難病例和死亡病例的討論。
門診病歷內容包括門診病歷首頁、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料等。門診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。初診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、現病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，診斷及治療意見和醫師簽名等。復診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫師簽名等。本案中，醫療事故技術鑒定少數專家認為醫方門診病歷書寫不規范，未描述血壓、呼吸、脈搏、心率等一般生命體征。醫療損害鑒定也認定，醫方門診病歷材料缺乏生命體征以及必要性的陰性體征記載，不符合《病歷書寫基本規范》要求，難以體現醫院規范性診療工作，故此，法院參照鑒定意見，判決醫方承擔了相應的賠償責任。
同時，醫務人員在診療活動中未盡到與當時的醫療水平相應的診療義務，造成患者損害的，醫療機構亦應當承擔賠償責任。＂盡到與當時的醫療水平相應的診療義務＂體現了侵權責任法上的重要概念，即注意義務。該診療義務可以理解為一般情況下醫務人員可以盡到的，通過謹慎的作為或者不作為避免患者受到損害的義務。本案中，患者心電圖有異常改變時，醫方未安排胸痛患者到胸痛中心就診，未對患者進行必要的留觀，故此鑒定機構認為醫方在針對患者胸痛診斷及鑒別診斷方面存在不足，難以體現醫院盡到與其醫療水準相應的診療義務。
門診作為醫療機構的前沿陣地，不但是醫院形象的窗口，同時也是對患者進行有效治療的重要樞紐，門診工作質量直接影響到醫療機構的整體醫療服務質量及水平。為加強醫療機構門診質量管理，提高門診醫療服務質量，保障醫療安全，國家衛生健康委員會于２０２２年６月印發《醫療機構門診質量管理暫行規定》，要求二級及以上醫療機構應當將門診質量管理納入醫療質量管理委員會工作體系，明確負責門診日常管理工作的部門，建立門診質量管理制度，按照院、科兩級責任制不斷完善門診質量管理體系，加強日常監督檢查，定期收集、分析、反饋門診質量數據，推動門診質量持續改進。
另外，訴訟中如對鑒定意見有異議，應當在人民法院指定的期限內以書面的方式提出，同時當事人也可以申請具有專門知識的人（專家輔助人）出庭，代表當事人對鑒定意見進行質證，或者對案件事實所涉及的專業問題提出意見。通過專家輔助人運用專業知識對鑒定意見中存在的問題與鑒定人進行當庭質證，以達到對抗鑒定意見，協助法官查明案件事實之目的。
（本文系醫法匯原創，根據真實案例改編，為保護當事人隱私均采用化名）
