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作者：醫(yī)法匯
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案情簡(jiǎn)介
患者武先生（６７歲），因突發(fā)左側(cè)肌體無(wú)力、伴意識(shí)不清５小時(shí)為主訴，由＂１２０＂救護(hù)車于９時(shí)４０分送至市醫(yī)院急救。頭顱ＣＴ示：１．可疑左側(cè)小腦中腳低密度影，腦梗死不除外，建議行ＭＲＩ檢查。２．蛋白質(zhì)疏松，符合老年性腦改變。以＂腦梗塞＂收入神經(jīng)內(nèi)科住院治療。當(dāng)日１８時(shí)５１分，患者突發(fā)嘔吐，神志轉(zhuǎn)為淺昏迷，病情危重。醫(yī)院予急查顱腦ＣＴ，并由ＩＣＵ和神經(jīng)外科專家會(huì)診。經(jīng)診斷患者為自發(fā)性右側(cè)顳葉出現(xiàn)破入腦室合并腦疝。經(jīng)家屬同意轉(zhuǎn)入ＩＣＵ進(jìn)一步治療。ＩＣＵ診斷為：１．出血性腦梗塞、腦疝形成，２．冠狀動(dòng)脈粥樣硬化心臟病、心房顫動(dòng)，３．高血壓病３級(jí)（很高危）。當(dāng)日２２時(shí)，醫(yī)院告知家屬患者的病情危重性，可行＂開(kāi)顱去骨瓣減壓術(shù)＂治療，家屬選擇藥物保守治療，放棄手術(shù)治療。
入院第４天１１時(shí)，患者進(jìn)入了＂腦腫脹，高顱內(nèi)壓、腦灌注不足，腦腫脹＂的惡性循環(huán)，導(dǎo)致腦干功能衰竭，臨床死亡可能，家屬放棄搶救，要求以維持生命基礎(chǔ)治療。次日１時(shí)３０分，患者突發(fā)心率、呼吸慢，血氧飽和度下降，５０％左右，心率４２次／分，呼吸５次／分，瞳孔較前散大固定，直徑７ｍｍ，對(duì)光反射消失，家屬表示放棄治療。１時(shí)４１分，患者心電圖呈一直線，被宣布臨床死亡。死亡診斷為：１中樞性循環(huán)衰竭，２．出血性腦梗塞、腦疝形成，《居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書(shū)》載明死亡原因?yàn)槟X出血。未尸檢。
患者家屬認(rèn)為，市醫(yī)院未對(duì)患者進(jìn)行磁共振等必要檢查，未采取對(duì)應(yīng)的溶栓、取栓等治療措施，卻予以了抗凝、擴(kuò)展血管等不當(dāng)?shù)乃幬镏委煟灾禄颊卟∏閻夯劳觯鹪V要求其賠償各項(xiàng)損失共計(jì)７２萬(wàn)余元。
法院審理
電子病歷鑒定意見(jiàn)載明，入院記錄、病程記錄（包括溝通記錄）、死亡記錄等病歷數(shù)據(jù)，與紙質(zhì)病歷相應(yīng)部分對(duì)比發(fā)現(xiàn)，基本一致。重癥醫(yī)學(xué)科監(jiān)護(hù)記錄單增加了包括護(hù)理記錄在內(nèi)的３條記錄，攝入液體入量數(shù)據(jù)不符。死亡記錄中對(duì)＂入院診斷＂修改，出院小結(jié)患者死亡第２天插入段落又于３天后刪除。護(hù)理記錄單和ＩＣＵ護(hù)理動(dòng)態(tài)記錄單中存在部分護(hù)理記錄時(shí)間早于護(hù)理時(shí)間。法院根據(jù)患方的申請(qǐng)，又先后委托３家鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療損害鑒定，前兩家因缺少尸檢報(bào)告為由不予受理，第３家鑒定機(jī)構(gòu)因患方堅(jiān)持對(duì)部分病歷的真實(shí)性有異議，以鑒定材料不完整為由終止鑒定。
一審法院認(rèn)為，醫(yī)院電子病歷的修改時(shí)間大部分在患者死亡前，未違反病歷規(guī)范，部分病歷修改內(nèi)容不影響病歷的完整性，不能以此認(rèn)定醫(yī)院篡改病歷資料。醫(yī)院在醫(yī)囑單中存在護(hù)士簽名均為一人且執(zhí)行護(hù)士未簽名，以及部分醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間早于下達(dá)時(shí)間，《護(hù)理記錄單》和《ＩＣＵ護(hù)理動(dòng)態(tài)記錄單》中存在部分護(hù)理記錄時(shí)間早于護(hù)理時(shí)間等不規(guī)范問(wèn)題，該行為已違反了病歷書(shū)寫(xiě)的規(guī)范，需要對(duì)無(wú)法進(jìn)行醫(yī)療過(guò)錯(cuò)鑒定承擔(dān)輕微責(zé)任，酌定責(zé)任比例為１０％，判決市醫(yī)院賠償患方各項(xiàng)損失共計(jì)７萬(wàn)余元。
患方不服，提起上訴。患方認(rèn)為，由于醫(yī)院不能提交具有真實(shí)性的病歷，導(dǎo)致患方無(wú)法完成醫(yī)療損害鑒定，應(yīng)采用過(guò)錯(cuò)推定，由市醫(yī)院承擔(dān)無(wú)法鑒定的后果。二審法院判決駁回上訴，維持原判。
法律簡(jiǎn)析
病歷是醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件中最重要的證據(jù)，也是醫(yī)患雙方在訴訟中爭(zhēng)議的焦點(diǎn)之一。常見(jiàn)的爭(zhēng)議點(diǎn)集中在醫(yī)院是否存在隱匿、篡改、偽造病歷的行為，其病歷問(wèn)題是否會(huì)影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療損害責(zé)任比例。審判實(shí)踐中被＂推定過(guò)錯(cuò)＂涉及最多的情形即是病歷資料的問(wèn)題。
通過(guò)醫(yī)法匯近３年＂全國(guó)醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件大數(shù)據(jù)報(bào)告＂（ 《２０２１年全國(guó)醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件大數(shù)據(jù)報(bào)告》《２０２２年全國(guó)醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件大數(shù)據(jù)報(bào)告》《２０２３年全國(guó)醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件大數(shù)據(jù)報(bào)告》）數(shù)據(jù)顯示，２０２１年，醫(yī)方因病歷問(wèn)題敗訴的案件占比１０％，是醫(yī)方敗訴的第三大原因。２０２１年法院對(duì)醫(yī)方隱匿、篡改、偽造病歷材料的認(rèn)定率為２８％，病歷書(shū)寫(xiě)不規(guī)范致使醫(yī)方責(zé)任比例受影響的案件占比為３３％。
２０２２年，醫(yī)方因病歷書(shū)寫(xiě)不規(guī)范，偽造和篡改病歷問(wèn)題敗訴的案件與２０２１年相比有所下降占比８．２４％，仍居第三位。而２０２２年法院對(duì)醫(yī)方隱匿、篡改、偽造病歷材料的認(rèn)定率則有所上升達(dá)到看３２．２６％，病歷書(shū)寫(xiě)不規(guī)范致使醫(yī)方責(zé)任比例受影響的案件也上升到３７．６３％。
２０２３年，醫(yī)方因病歷書(shū)寫(xiě)問(wèn)題而敗訴的案件繼續(xù)下降，占比６．７１％，可以看出醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)病歷質(zhì)量的管理有所成效。但是２０２３年法院對(duì)醫(yī)方隱匿、篡改、偽造病歷材料的認(rèn)定率為３５．４８％，較２０２２年的３２．２６％，增長(zhǎng)了３．２２％。病歷書(shū)寫(xiě)不規(guī)范致使醫(yī)方責(zé)任比例受影響的案件占比為４１．９４％，較２０２２年的３７．６３％，增長(zhǎng)了４．３１％。由此可見(jiàn)，人民法院對(duì)醫(yī)方存在問(wèn)題病歷的審查更為嚴(yán)格。
病歷可以反映醫(yī)師的綜合素質(zhì)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療、科研、教學(xué)服務(wù)質(zhì)量和管理水平。當(dāng)發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)，病歷資料是否符合客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范的基本要求，是查明案件事實(shí)，維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益最有力的武器。由于醫(yī)療損害責(zé)任糾紛涉及醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的專門(mén)知識(shí)和科學(xué)技術(shù)，人民法院通常無(wú)法自行直接作出判斷，需要委托專業(yè)機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)方實(shí)施的診療行為有無(wú)過(guò)錯(cuò)、診療行為與損害后果之間是否存在因果關(guān)系以及原因力大小等專門(mén)性問(wèn)題進(jìn)行醫(yī)療損害鑒定，并以鑒定機(jī)構(gòu)出具的鑒定意見(jiàn)作為參考。因此，醫(yī)療損害鑒定意見(jiàn)是人民法院審理醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件的關(guān)鍵證據(jù)。
本案中，患方對(duì)病歷的真實(shí)性提出異議，不同意將其認(rèn)為有異議的病歷提交鑒定，致使不能通過(guò)鑒定的方式查明醫(yī)方的診療行為與患者死亡后果之間是否存在因果關(guān)系，也不能查明醫(yī)方在治療患者的過(guò)程中是否具有過(guò)錯(cuò)及過(guò)錯(cuò)程度。法院根據(jù)電子數(shù)據(jù)（病歷）鑒定意見(jiàn)，認(rèn)定醫(yī)院的部分病歷修改內(nèi)容不影響病歷的完整性，對(duì)無(wú)法進(jìn)行醫(yī)療過(guò)錯(cuò)鑒定不存在過(guò)錯(cuò)，但由于醫(yī)方存在病歷書(shū)寫(xiě)不規(guī)范的過(guò)錯(cuò)，認(rèn)定醫(yī)方承擔(dān)１０％的輕微責(zé)任。
（本文系醫(yī)法匯原創(chuàng)，根據(jù)真實(shí)案例改編，為保護(hù)當(dāng)事人隱私均采用化名）
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