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／０１／國家醫保局２０２５重點工作清單
２月１４日，國家醫保局發布《醫保領域＂高效辦成一件事＂２０２５年度第一批重點事項清單》。本次清單重要事項包括醫藥企業集采藥品耗材、國談藥直接結算，基本實現醫保部門與醫藥企業對集采藥品的直接結算。
２０２４年１２月１４日，國家醫保局在全國醫療保障工作會議上提出，＂要積極推進醫保與醫藥企業直接結算，２０２５年全國基本實現集采藥品耗材、國談藥的直接結算，２０２６年全國全面實現集采藥品耗材、國談藥的直接結算＂。
此前，在《國家醫保局２０２５年新年獻詞》中，醫保基金與醫藥企業直接結算，與集采藥品三進、醫保目錄調整、修訂醫用耗材醫保通用名均被列為醫保針對醫藥企業的賦能性政策。
２月１０日，國家醫保局發布《醫保基金與集采藥品耗材、國談藥企業直接結算加速落地 企業回款周期從６個月減為３０天》，再次強調醫藥企業回款問題。
截至目前，天津、山東、福建、江西、內蒙古、湖南、遼寧、安徽、河南、河北、江蘇等多地均開始推進醫保與企業直接結算的模式，多地回款周期已壓縮到３０天。
自進入２０２５年起，國家醫保局至少４次通過官方平臺發文，推廣全國多地醫保基金結算經驗，助力破解回款難題。??
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／０２／江西模式：先行先試的典范，全國多地探索有效經驗
江西省是醫保基金直接結算的先行者。自２０２０年５月起，江西逐步推進醫保基金與集采中選藥品、醫用耗材企業直接結算工作，并于２０２４年１２月將國談藥納入直接結算范圍，實現了醫保基金直接結算政策對集采藥品耗材、國談藥的全覆蓋。
具體流程：江西每年根據定點醫療機構的帶量采購情況，核定當年醫保基金的周轉額度。各醫療機構通過省醫藥采購服務平臺報送上月藥品實際采購量和使用量，省醫藥價格和采購服務中心匯總后提交醫保經辦機構，各級醫保經辦機構與醫藥供貨企業直接結算上月貨款。
成效顯著：截至２０２４年底，江西省１２個統籌區已全面實行國談藥直接結算，集采藥品直接結算批次由最初的６個批次增加到２９個批次，醫用耗材由４個批次增加到３３個批次，全省已累計為３９８３家醫藥供貨企業直接結算２０３．４５億元，其中２０２４年全年為３５５７家醫藥供貨企業直接結算９０．４２億元，貨款結算周期從６個月縮減為３０天左右。
福建廈門：全市２０００余家定點醫藥機構均已接入即時結算系統，廈門醫保即時結算采用＂日報、日審、日撥＂的形式，將基金撥付時限由過去的３０個工作日壓縮至最短１個工作日。
安徽：在全國率先實現全省即時結算，定點醫療機構當天發生的住院醫療費用次日可由醫保部門按比例撥付，醫保基金撥付時限由通常的６０天左右壓縮至１天。
湖北省：２０２４年預付醫保基金１５．０６億元，惠及１２００余家定點醫療機構。
內蒙古：探索＂醫企銀直聯＂結算模式，建立醫保基金與醫藥企業直接結算機制。
除江西外，全國多地也在加速推進醫保基金直接結算模式。例如：
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／０３／從＂后付制＂到＂即時結算，即時結算與預付金并行
以前，醫保基金對醫療機構結算一直是＂后付制＂，這種傳統的基金撥付方式存在滯后性，患者需要先墊付全部醫療費用，然后再憑相關票據到醫保部門報銷；一筆醫保應付費用，自患者出院后一般需要６０天才能到醫院賬戶上。這種方式存在著報銷周期長、手續繁瑣等問題。
基于直接結算模式，企業回款壓力已得到緩解。作為藥耗流通的另一環，國家醫療保障局要求各省積極探索住院醫保基金即時結算新模式，并于今年明顯加速推進。
２０２５年１月１日，安徽省率先上線醫保基金即時結算系統，醫院每天都能按６０％的比例收到前一天發生的住院費用醫保補償部分基金。這一改革標志著全國醫保基金結算模式邁入新階段。安徽省創新＂日撥付、月結算、年清算＂的醫保基金結算機制，即：患者辦理出院結算時，醫保信息平臺業務子系統實時抓取患者的醫保結算信息，自動按照醫保基金支付金額的６０％予以撥付。
實施即時結算后，醫保基金撥付時限由通常６０天左右壓縮至１天。
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同為緩解醫療費用墊支壓力的重磅舉措，醫保基金預付工作的推進也迎來提速。
２０２４年１１月，國家醫保局辦公室、財政部辦公廳發布《關于做好醫保基金預付工作的通知》，明確定點醫療機構于每年度１月上旬自愿向統籌地區醫保部門申請預付金。
目前，全國已有超過６０％的統籌地區探索實施預付金制度。例如：
陜西省：２０２４年６月出臺指導意見，已有１３７家定點醫療機構獲得預付資金１１．４６億元。
這些實踐表明，預付金制度有效緩解了醫療機構的資金壓力，提升了醫療服務效率和質量。
總結：國家醫保局推動集采藥品耗材的醫保直接結算全面推廣，完善醫保預付金制度，實行醫保及時結算、同步結算，并通過全國統一醫保信息平臺上線，實現招采、配送、回款全流程數字化監管，減少人為拖延，將一定程度緩解回款壓力。
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