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伴隨《國家醫(yī)療保障ＣＨＳ－ＤＲＧ細分組方案（２０２３版）》和《按病種分值付費（ＤＩＰ）技術(shù)規(guī)范》的持續(xù)優(yōu)化，ＤＲＧ／ＤＩＰ支付方式改革進入深化落地階段，我們進入了「雙Ｄ ２．０時代」。
相比１．０時代，兩者的核心差異主要體現(xiàn)在：
一、數(shù)據(jù)源與編碼體系升級１．０時代：
依賴病案首頁數(shù)據(jù)，存在編碼不統(tǒng)一、數(shù)據(jù)對照錯誤等問題。
２．０時代：全面采用醫(yī)保結(jié)算清單數(shù)據(jù)，統(tǒng)一醫(yī)保編碼２．０標(biāo)準(zhǔn)，通過數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化降低治理成本，提升分組精準(zhǔn)度。
二、分組精細化程度提升１．０時代：
ＡＤＲＧ核心病組為 ３７６組，不夠細化。
２．０時代：ＡＤＲＧ核心病組升至４０９ 組，增加了３３個分組，其中新增２６組、細化１０組、刪除３組，更貼合臨床實際。
三、成本控制化
１．０時代：支付標(biāo)準(zhǔn)相對寬松，醫(yī)院可能會通過「多開藥、多檢查」獲利。
２．０時代：醫(yī)保部門通過細化分組、動態(tài)調(diào)整支付標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)醫(yī)院優(yōu)化診療流程、控制不合理成本。醫(yī)院需平衡醫(yī)療質(zhì)量與費用管理，避免因粗放運營導(dǎo)致超支風(fēng)險。
同時，醫(yī)保２．０對醫(yī)院也提出了新的挑戰(zhàn)：
一、數(shù)據(jù)治理與系統(tǒng)升級壓力
需適應(yīng)醫(yī)保結(jié)算清單填報規(guī)范，改造ＨＩＳ、ＬＩＳ等系統(tǒng)以對接２．０編碼體系，技術(shù)投入成本高。
二、臨床路徑與診療模式調(diào)整
醫(yī)生需在「療效」與「費用」間平衡，可能傾向保守治療或縮短住院時間，增加患者復(fù)診風(fēng)險；復(fù)雜病例（如合并多種基礎(chǔ)病的患者）可能被推諉或延遲治療。
三、成本控制與績效分配矛盾
在ＤＲＧ支付方式改革下，醫(yī)療機構(gòu)需控制成本，以實現(xiàn)ＤＲＧ病組支付標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的收支平衡。
但醫(yī)生傳統(tǒng)「多勞多得」績效模式與控費目標(biāo)沖突；需建立ＤＲＧ支付方式指導(dǎo)下的的績效考核體系，同時避免打擊醫(yī)生積極性。
四、信息化與精細化管理能力不足
缺乏實時預(yù)分組、費用預(yù)警等工具，難以精準(zhǔn)控制成本；需建立專科專病運營分析體系，但數(shù)據(jù)質(zhì)量與分析能力不足。
五、特例單議機制的運營復(fù)雜性
２．０將特例單議比例從１－３％（ＤＲＧ）和約２－３‰（ＤＩＰ）提升至５％和５‰，雖保障復(fù)雜病例治療，但需投入額外人力審核與溝通。
醫(yī)保２．０通過數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化與分組精細化，推動醫(yī)院從「規(guī)模擴張」轉(zhuǎn)向「成本控制」，但同時也對醫(yī)院的數(shù)據(jù)治理能力、臨床管理靈活性及信息化水平提出更高要求。醫(yī)院需通過優(yōu)化病種結(jié)構(gòu)、強化臨床路徑管理、升級信息系統(tǒng)等方式應(yīng)對挑戰(zhàn)，方能在改革中實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。
在多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)仍艱難適應(yīng)新規(guī)時，浙江省腫瘤醫(yī)院已率先蹚出一條轉(zhuǎn)型之路。在ＤＲＧ支付下已經(jīng)實現(xiàn)：
? ＤＲＧ結(jié)余連續(xù)多年排名全省前列，醫(yī)院實現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展；
? 國家級醫(yī)保改革試點單位，多項經(jīng)驗被全省推廣！
? 在全國公立醫(yī)院績效考核中，持續(xù)位列腫瘤專科醫(yī)院前列！
３月３日１８：００，浙江省腫瘤醫(yī)院醫(yī)保物價部主任吳風(fēng)琴將首度公開其醫(yī)院的ＤＲＧ「破局秘籍」！
直播干貨：醫(yī)院ＤＲＧ執(zhí)行中的痛點及應(yīng)對策略
主講人吳風(fēng)琴主任深耕醫(yī)保管理１０多年，參與國家醫(yī)保改革試點項目，手握多家醫(yī)院ＤＲＧ落地案例！
課程核心內(nèi)容搶先看：
一、政策深水區(qū)：ＤＲＧ規(guī)則下的「隱形雷區(qū)」
浙江ＤＲＧ特殊規(guī)則：點數(shù)貶值趨勢明顯（２０２０－２０２３年全省點值平均下降７％）、特例單議申請難、國談藥品激勵政策復(fù)雜；
醫(yī)院「踩坑」案例：因病案首頁書寫不規(guī)范導(dǎo)致ＤＲＧ分組錯誤、未及時申請新技術(shù)出組而慘遭扣費。
二、成本管控「殺手锏」：從「粗放管理」到「精準(zhǔn)控費」
標(biāo)桿值動態(tài)調(diào)整：如何根據(jù)臨床實際設(shè)定藥品、耗材標(biāo)桿值？（如放射性粒子植入病例入ＲＣ１組，藥品費用標(biāo)桿值下調(diào)３０％）；
腔鏡手術(shù)「保命法則」：區(qū)分腔鏡與非腔鏡手術(shù)的標(biāo)桿值，避免因技術(shù)差異被誤判為過度收費；
高值耗材「豁免清單」：哪些耗材費用不納入ＤＲＧ考核？（如ＰＩＣＣ置管術(shù)、溫?zé)峄熜g(shù)等）。
三、信息化賦能：ＤＲＧ管理「神器」怎么用？
實時預(yù)分組功能：電子病歷端一鍵查看模擬ＤＲＧ分組，提前預(yù)警費用超標(biāo)風(fēng)險；
１５天再入院管控：自動篩查同一ＤＲＧ組短期重復(fù)住院病例，避免無效勞動；
藥品耗材超標(biāo)統(tǒng)計：按科室、病種生成超標(biāo)清單，輔助精準(zhǔn)控費。
四、 績效改革：醫(yī)生如何從「多開藥多拿錢」轉(zhuǎn)向「高效服務(wù)賺工分」？
堅持「兩不原則」進行考核：
? 不扣罰合理虧損（正常倍率虧損組），保障醫(yī)生積極性；
? 不放過問題病例（費用異常≠技術(shù)難度高），嚴(yán)查不合理用藥。
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