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近年來，國家醫保局對醫保基金違法違規使用行為精準出擊，通過自查自糾、飛行檢查等方式持續深化基金監管。各級定點醫療機構也逐步落實主體責任，完善內部管理。為了更好賦能廣大醫療機構，小編整理了一些醫療機構的好做法、好經驗，鼓勵各地學習借鑒，更加高效安全地使用人民群眾的＂看病錢＂＂救命錢＂。
江蘇省人民醫院：管理為基、信息織網，加強知法守法培訓
高度重視醫保管理，強化隊伍建設。通過＂院級委員會－醫療保險處－臨床科室＂三級醫保管理網絡，醫保工作由院長親自主管、分管院長協同管理，各科室專設醫保分管主任，著力打造醫保分管主任、醫保聯絡員、ＤＲＧ質控員、物價管理員四位一體的臨床醫保管理團隊，進一步推進了基金監管的標準化、智能化、精細化。
善用數據賦能，智能審核加強把關。根據國家、省醫保飛檢規則、智能審核規則、自查負面清單等要求，將醫保規則嵌入醫院信息系統，快速上線院內信息化管控規則，構建全流程、網絡化的事前（醫囑開立時）－事中（患者辦理出院時）－事后的醫院智能監管系統，覆蓋過萬條知識點。在事前環節前置把控，醫生開用藥醫囑時系統會自動識別患者身份類別、醫療類別等，如患者滿足醫保支付的限定適應癥相關條件的，可選擇醫保通道開立＂限診斷＂類藥品，不滿足的系統則判定不可操作。也就是說，在醫生開藥時，智能審核規則就給醫保基金的使用加了一道＂安全門＂，上了一道＂防盜鎖＂，提前規避了一些醫保基金違規使用行為。在事中環節預審核，通過設置預審核模塊，醫生在整個診療過程中可以隨時地、主動地質控各環節，以便發現問題及時糾偏。打個比方，當患者的醫保身份發生變更（如從自費患者轉為可使用醫保的患者），在結算或出院時，預審核模塊進行規則強校驗，滿足條件的可以給患者開啟醫保通道，不滿足條件的系統會將疑點推送給醫生復核，醫生根據提示再次復合判斷。在事后環節加強疑點分析，對于事前、事中環節難以判斷的，或者在環節質控中未提示修改的問題，將作為事后監管疑點進行重點分析。事后分析關注重點病歷，主要以分類報表形式推送，采用人工復核的形式開展疑點核查，對確認違規的問題反饋相應責任人，避免類似問題再次發生。ＤＲＧ邏輯規則強賦能，以醫保政策＋業務知識＋信息邏輯規則判斷為基礎，采用ＡＩ技術，不斷通過計算機學習，自主研發形成了＂基于全病歷數據的ＤＲＧ邏輯規則校驗智能審核系統＂，并獲得了該系統的自主知識產權。同時，通過＂編碼－ＤＲＧ分組－收費＂三方邏輯校驗規則，圍繞＂資源消耗＂＂臨床依據＂兩個核心要素，形成了全自動化、全時段的結算清單填報和ＤＲＧ分組智能監管，有效防范ＤＲＧ付費形式下的醫保基金使用風險，提升了醫保基金使用監管效率。強化基礎數據規范建設，以國家醫保貫標為契機，持續提高數據庫的準確性，促進了醫院醫保精細化管理。同時開展醫保數據治理系統工程，如基礎數據質量提升工程、組套維護模式規范工程、手術－收費邏輯對應工程、進銷存盤庫工程等，提升醫保數據質量，為智能審核當好參謀，精準糾偏。
多形式開展培訓，營造醫保學習氛圍。開展網格化醫保宣教、醫保早查房、線上直播培訓等宣教，加強醫保政策學習，營造全院全員學習醫保的氛圍。常規開展醫保網格化巡查、藥品支付適應癥專項核查，定期分析監管藥品數據，重點推進耗材規范使用專項管理工作。在全國醫保基金監管宣傳月活動期間，組織全院開展＂醫療保障基金監管知識競賽＂，來自臨床醫護一線、醫技、后勤保障、職能部門的８支代表隊２４名選手在決賽環節同臺競技，通過＂夯實根基＂＂兵貴神速＂＂實踐真知＂３個環節，競賽內容涵蓋醫保政策待遇、基金監管法律法規、ＤＲＧ支付政策、物價收費規范等內容，重點檢驗全院工作人員對醫保政策的理解運用能力、解決問題能力等。通過知識競賽，以賽促學、以學促知、以知促行，進一步增強工作人員主動維護醫保基金安全的意識，提高醫院醫保管理水平。
醫保基金的守護需要多方共同維系，希望各級醫療機構互學互鑒、再接再厲，持續維護醫保基金安全。小編相信在各級醫療機構的高度重視下、在智能監管的賦能下、在全民監督的熱情下，廣大人民群眾的＂看病錢＂＂救命錢＂都能花在刀刃上，醫保基金的使用會越來越規范！
(文章來源于健康界)
