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提示：深化公立醫(yī)院薪酬制度改革，作為醫(yī)改攻堅(jiān)任務(wù)之一，影響薪酬制度改革＂十大方面＂有哪些？醫(yī)院績效出現(xiàn)＂三大變革＂，醫(yī)院運(yùn)營管理如何開展？
２０２４年６月６日，國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革２０２４年重點(diǎn)工作任務(wù)》的通知（國辦發(fā)〔２０２４〕２９號，以下簡稱《通知》）發(fā)布，２２項(xiàng)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革２０２４年重點(diǎn)工作任務(wù)，影響公立醫(yī)院薪酬制度改革的重點(diǎn)工作有＂１０項(xiàng)＂。與《關(guān)于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革２０２３年下半年重點(diǎn)工作任務(wù)的通知》（國衛(wèi)體改發(fā)〔２０２３〕２３號），不同是２０２４年是國務(wù)院辦公廳文號，表明醫(yī)改工作重要性提升。
２０２４年醫(yī)改重點(diǎn)工作任務(wù)指出，深化公立醫(yī)院薪酬制度改革。研究制定關(guān)于醫(yī)療服務(wù)收入內(nèi)涵與薪酬制度銜接的辦法。注重醫(yī)務(wù)人員穩(wěn)定收入和有效激勵(lì)，進(jìn)一步發(fā)揮薪酬制度的保障功能。加強(qiáng)對醫(yī)院內(nèi)部分配的指導(dǎo)監(jiān)督，嚴(yán)禁向科室和醫(yī)務(wù)人員下達(dá)創(chuàng)收指標(biāo)，醫(yī)務(wù)人員薪酬不得與藥品、衛(wèi)生材料、檢查、化驗(yàn)等業(yè)務(wù)收入掛鉤。進(jìn)一步落實(shí)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工資政策。２０２３年醫(yī)改重點(diǎn)工作任務(wù)提出，深化人事薪酬制度改革，調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性。將推動有關(guān)部門進(jìn)一步深化公立醫(yī)院人事薪酬制度改革，指導(dǎo)地方落實(shí)公立醫(yī)院內(nèi)部分配自主權(quán)，合理確定內(nèi)部薪酬結(jié)構(gòu)，注重醫(yī)務(wù)人員的穩(wěn)定收入和有效激勵(lì)，發(fā)揮薪酬制度的保障功能，讓醫(yī)務(wù)人員全身心投入到工作中，用不斷提高的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和水平詮釋公益性。
一、影響薪酬制度改革的＂十大方面＂
第一，更加強(qiáng)調(diào)薪酬制度改革的重要。２０２３年《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革２０２３年下半年重點(diǎn)工作任務(wù)》（國衛(wèi)體改發(fā)〔２０２３〕２３號），主題是深化人事薪酬制度改革，調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性。２０２４年《通知》明確，深化公立醫(yī)院薪酬制度改革。取消人事二字，表明薪酬制度改革更為重要。
第二，提出研究制定關(guān)于醫(yī)療服務(wù)收入內(nèi)涵與薪酬制度銜接的辦法。《通知》指出，深入推廣三明醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)中，提出研究制定關(guān)于醫(yī)療服務(wù)收入內(nèi)涵與薪酬制度銜接的辦法。三明績效主要來自于醫(yī)療服務(wù)收入關(guān)聯(lián)。
第三，強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)對醫(yī)院內(nèi)部分配的指導(dǎo)監(jiān)督。醫(yī)院內(nèi)部分配２０２３年表述為＂指導(dǎo)地方落實(shí)公立醫(yī)院內(nèi)部分配自主權(quán)，在核定的薪酬總量內(nèi)，公立醫(yī)院可采取多種方式自主分配，結(jié)合實(shí)際向群眾急需且人才短缺的專業(yè)傾斜。合理確定內(nèi)部薪酬結(jié)構(gòu)，注重醫(yī)務(wù)人員的穩(wěn)定收入和有效激勵(lì)，進(jìn)一步發(fā)揮薪酬制度的保障功能。＂２０２４年《通知》中沒有特別強(qiáng)調(diào)薪酬總額管理，這已經(jīng)形成制度化運(yùn)行。公立醫(yī)院可采取多種方式自主分配方式也沒有強(qiáng)調(diào)，２０２４年《通知》強(qiáng)調(diào)＂加強(qiáng)對醫(yī)院內(nèi)部分配的指導(dǎo)監(jiān)督，嚴(yán)禁向科室和醫(yī)務(wù)人員下達(dá)創(chuàng)收指標(biāo)，醫(yī)務(wù)人員薪酬不得與藥品、衛(wèi)生材料、檢查、化驗(yàn)等業(yè)務(wù)收入掛鉤。進(jìn)一步落實(shí)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工資政策。＂注重醫(yī)務(wù)人員，進(jìn)一步發(fā)揮薪酬制度的保障功能。表明醫(yī)院的內(nèi)部分配不公及腐敗現(xiàn)象進(jìn)入＂攻堅(jiān)克難＂治理階段，醫(yī)院更多傾向有效激勵(lì)占比提高，但會影響公益性實(shí)現(xiàn)，從政府層面希望穩(wěn)定收入占比提高，降低醫(yī)院收入驅(qū)動。如果單靠醫(yī)院很難做到＂效率與公平＂的平衡，很難實(shí)現(xiàn)＂穩(wěn)定收入和有效激勵(lì)＂均衡，此時(shí)更需要政府指導(dǎo)和規(guī)范。
第四，推進(jìn)藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購提質(zhì)擴(kuò)面為薪酬制度改革開源。《通知》明確，２０２４年各省份至少開展一批省級（含省際聯(lián)盟）藥品和醫(yī)用耗材集采，實(shí)現(xiàn)國家和省級集采藥品數(shù)合計(jì)達(dá)到５００個(gè)、醫(yī)用耗材集采接續(xù)推進(jìn)的目標(biāo)。戰(zhàn)略性集采擴(kuò)面，切實(shí)有效降低藥品耗材的成本，可以為薪酬制度改革開源。
第五，深化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革體現(xiàn)醫(yī)療價(jià)值。《通知》指出，推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動態(tài)調(diào)整工作，經(jīng)評估符合調(diào)價(jià)條件的地區(qū)及時(shí)完成調(diào)價(jià)。面對藥品耗材零加成，面對醫(yī)療服務(wù)價(jià)格不能充分體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)值的現(xiàn)實(shí)，通過深化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革，為薪酬制度改革做好經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)鋪墊。
第六，緊密型醫(yī)聯(lián)體醫(yī)保基金打包結(jié)余留用。《通知》強(qiáng)調(diào)，對緊密型醫(yī)療聯(lián)合體實(shí)行醫(yī)保總額付費(fèi)，完善總額測算、結(jié)余留用和合理超支分擔(dān)機(jī)制。規(guī)定結(jié)余留用可以用于績效激勵(lì)，發(fā)揮內(nèi)部人監(jiān)督治理機(jī)制，可以有效節(jié)約大量的醫(yī)療資源浪費(fèi)，既提高了醫(yī)務(wù)人員的積極性同時(shí)也提高了醫(yī)務(wù)人員的待遇。
第七，強(qiáng)基層下基層提高待遇。《通知》強(qiáng)調(diào)，組織二、三級醫(yī)院通過人員下沉、遠(yuǎn)程醫(yī)療、培訓(xùn)、巡回醫(yī)療等方式提高基層能力。國哀衛(wèi)健委《關(guān)于進(jìn)一步健全機(jī)制推動城市醫(yī)療資源向縣級醫(yī)院和城鄉(xiāng)基層下沉的通知》（國衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔２０２４〕１９號）明確提出，對于城市醫(yī)院支援縣級醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)療衛(wèi)生人員，在薪酬津貼、職稱評定、職業(yè)發(fā)展、教育培訓(xùn)和表彰獎(jiǎng)勵(lì)等方面實(shí)行優(yōu)惠待遇。
第八，向精益運(yùn)營管理要待遇。《通知》提出，推進(jìn)以業(yè)財(cái)融合為重點(diǎn)的公立醫(yī)院運(yùn)營管理。提高待遇更要關(guān)注合理增收的邏輯，＂成本＂是醫(yī)院運(yùn)營管理之本，＂價(jià)值＂是醫(yī)院運(yùn)營管理之源，不僅要從經(jīng)濟(jì)價(jià)值上核算，更要從業(yè)務(wù)價(jià)值上核算，通過業(yè)財(cái)融合實(shí)現(xiàn)價(jià)值醫(yī)療的最佳實(shí)踐．
第九，開展特需醫(yī)療提高待遇。《通知》強(qiáng)調(diào)，制定規(guī)范發(fā)展特需醫(yī)療服務(wù)的政策，滿足群眾多樣化醫(yī)療服務(wù)需求。圍繞健康醫(yī)療，以人民需求為導(dǎo)向，從過分驅(qū)動關(guān)注醫(yī)保基本醫(yī)療，建立＂側(cè)重循環(huán)＂，以副補(bǔ)主。
第十，向商業(yè)健康保險(xiǎn)拓展要待遇。《通知》指出，制定關(guān)于規(guī)范城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的指導(dǎo)性文件。推動商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品擴(kuò)大創(chuàng)新藥支付范圍。選擇部分地區(qū)開展試點(diǎn)，探索推進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)就醫(yī)費(fèi)用線上快速結(jié)算。通過積極爭取商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，支持線上結(jié)算，拓展服務(wù)范圍增加收入，提高員工的待遇。
二、醫(yī)院績效出現(xiàn)＂四大變革＂
堅(jiān)持以人民健康為中心，促進(jìn)＂三醫(yī)＂協(xié)同發(fā)展和治理，深化以公益性為導(dǎo)向的公立醫(yī)院改革，不斷將深化醫(yī)改向縱深推進(jìn)，是新時(shí)代醫(yī)改重強(qiáng)音，大趨勢不可改變，預(yù)示醫(yī)院內(nèi)部薪酬制度也將面臨＂四大變革＂。
第一大變革，公平優(yōu)先兼顧效率。醫(yī)院內(nèi)部績效分配進(jìn)入了矛盾的爆發(fā)期，收支結(jié)余提成或醫(yī)療項(xiàng)目點(diǎn)值以創(chuàng)收為驅(qū)動的績效分配機(jī)制，導(dǎo)致內(nèi)部分配＂基尼系數(shù)＂嚴(yán)重偏失。原來過分強(qiáng)調(diào)的＂效率優(yōu)先兼顧公平＂面對新時(shí)代，對＂效率＂的概念和內(nèi)涵需要重新定義，社會效益最大化，不在是醫(yī)院個(gè)體效益最大化，績效分配更需要強(qiáng)調(diào)的是＂公平優(yōu)先兼顧效率＂、＂多勞多得優(yōu)績優(yōu)酬＂。多勞也需要建立新規(guī)則，收入是多勞的體現(xiàn)，工作量、勞動強(qiáng)度、風(fēng)險(xiǎn)程度、社會效益等如何體現(xiàn)在多勞中，都需要綜合評定。隨著政策的推動及指導(dǎo)監(jiān)督，穩(wěn)定收入占比提高更加強(qiáng)調(diào)公平性，醫(yī)院的績效分配更加趨于合理規(guī)范。
第二大變革，更加傾向價(jià)值導(dǎo)向激勵(lì)。從前的過分關(guān)注＂價(jià)格＂導(dǎo)向，主要激勵(lì)的是患者數(shù)量和收入的粗放式增長，面對醫(yī)保ＤＲＧ／ＤＩＰ支付方式改革，面對績效國考公益性回歸，面對強(qiáng)基層重強(qiáng)音的推動，倒逼醫(yī)院績效必須轉(zhuǎn)向價(jià)值激勵(lì)，構(gòu)建＂多維價(jià)值驅(qū)動＂績效指標(biāo)體系，促使醫(yī)院走＂價(jià)值醫(yī)療＂高質(zhì)量發(fā)展之路。
第三大變革，從事前向事前激勵(lì)前移。從前績效核算都是基于結(jié)果的核算或評價(jià)，隨著醫(yī)院精益管理需求的提高，從事后結(jié)果向事前管理關(guān)口前移，績效指揮棒需要配套支持。
第四大變革，推動院科兩級分配制度變革。從前過分強(qiáng)調(diào)院科諒解核算與管理，突出科主任二次分配的權(quán)利，面對科室二次分配中的矛盾突出，或存在的二次分配中的腐敗現(xiàn)象，從而影響內(nèi)部團(tuán)結(jié)和學(xué)科發(fā)展，因此，二次分配會更加規(guī)范，建立科主任綜合目標(biāo)管理績效考核制度，不參與科室內(nèi)部分配，不能既當(dāng)＂裁判員＂又當(dāng)＂運(yùn)動員＂，科室醫(yī)療組或主診醫(yī)師績效制度相應(yīng)監(jiān)理，建立公開透明的內(nèi)部分配機(jī)制。
三、醫(yī)院運(yùn)營管理如何開展？
面對醫(yī)改組合拳，大趨勢不可改變，如何構(gòu)建順應(yīng)醫(yī)改新時(shí)代的醫(yī)院運(yùn)營管理新機(jī)制，為薪酬制度改革找到＂經(jīng)濟(jì)源＂，成為醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展繞不去的＂坎＂。＂增量、提質(zhì)、降本、提質(zhì)＂是醫(yī)院精益運(yùn)營管理之道。
（１）增量
增量不是盲目的增加患者人次，要結(jié)合醫(yī)院功能定位，結(jié)合醫(yī)保付費(fèi)政策，結(jié)合外部績效考核，有重點(diǎn)的增加學(xué)科建設(shè)患者數(shù)量，通過增量梯度績效引導(dǎo)，調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性。
（２）提質(zhì)
醫(yī)院的核心競爭力是質(zhì)量取勝，績效需要從單一經(jīng)濟(jì)收入維度激勵(lì)，向醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量要效益，績效激勵(lì)前移，ＤＲＧ／ＤＩＰ中的ＲＷ和ＣＭＩ是質(zhì)控績效最好的指標(biāo)，用于質(zhì)控績效管理，旨在提高醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力。
（３）降本
績效如何從收入驅(qū)動＂增收＂激勵(lì)為主導(dǎo)，向成本控制＂增效＂為主導(dǎo)激勵(lì)轉(zhuǎn)型，從事后的成本核算向事前精準(zhǔn)的成本管控轉(zhuǎn)型，從粗放的科室成本核算向精準(zhǔn)的項(xiàng)目成本和病種成本核算轉(zhuǎn)型，需要下苦工。譽(yù)方醫(yī)管為提高成本控制管理能力，開發(fā)精準(zhǔn)的項(xiàng)目成本、耗材管控和病種成本核算軟件。
（４）增效
通過增量、提質(zhì)、降本的過程激勵(lì)，醫(yī)務(wù)人員積極性提高，實(shí)現(xiàn)增效較好的結(jié)局，增效的涵義包括效率提升、效果提高、效益增加，讓員工分享增效帶來的成果，員工的待遇切實(shí)提高。
總之，醫(yī)改新時(shí)代，倒逼醫(yī)院運(yùn)營管理模式轉(zhuǎn)變，績效指揮棒的作用越來越明顯，＂增量、提質(zhì)、降本、增效＂成為醫(yī)院精益績效管理之道。
(文章來源于健康界)
