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「諶院長，我真的堅持不下去了。」
收到一位癌癥晚期患者的短信時，中華護理學會安寧療護專業委員會主委、湖南省腫瘤醫院原副院長諶永毅心頭一緊，她立馬聯系當地社區衛生服務中心前去救助，然而這位患者還是離開了人世。這讓諶永毅許久不能釋懷－－不是因為死亡本身，而是其離世前所經歷的絕望。
患者患有喉癌，頸部被增生的癌組織包圍，經歷手術切除和多次放化療后，效果不佳。傷口潰爛、劇烈疼痛、呼吸困難、吞咽困難……讓他日夜飽受折磨。愛人在外謀生掙錢，他不敢告訴８０多歲高齡父母，沒有兄弟姐妹，在痛苦和無望中離世時，他身邊只有一只小狗陪伴。
從事安寧療護工作１０多年，諶永毅見過太多類似案例。為了延續生命，患者不惜一切代價接受手術、放療、化療，給家庭帶來沉重經濟負擔，卻最終在病痛和治療帶來的雙重折磨中離世。「他們在ＩＣＵ被插上各種管道治療，或者放棄治療在家＇等死＇的那段時間，可以說是＇生不如死＇。」她告訴健康界。
在中國，每年約有２６０萬癌癥患者走向生命終點，但其中許多人不得不在劇痛與遺憾中等待死亡。當醫學無法延長生命時，如何讓「最后一程」走得從容？這成為全國政協委員、湖南省腫瘤醫院院長向華在今年全國兩會上的核心關切，他帶來的兩份提案都和癌癥晚期患者安寧療護有關。
向華給自己取的微信昵稱為「介入湘軍」，可以看出他對醫療技術的極致追求。作為一名站在醫療技術金字塔尖的醫者，他深知醫學的局限。親身走訪調研了多個癌癥晚期患者的家庭之后，向華呼吁，應從制度建設、體系建設層面扶助癌癥晚期患者，「現在對他們的關注還遠遠不夠！」他說。
這一呼吁背后，是人口老齡化加劇、癌癥患者高發背景下，中國安寧療護供需嚴重失衡的現實。根據國家統計局發布的國民經濟和社會發展統計公報，２０２４年全國死亡人口１０９３萬人。而根據２０２４年４月世界衛生組織發表的《２０２２年全球惡性腫瘤統計報告》，２０２２年中國惡性腫瘤新發病例４８２．５萬、死亡病例２５７．４萬。
面對龐大的需求基數，如何讓安寧療護從試點探索走向普惠落地？
從「等死」到「優逝」
中國安寧療護如何突圍？
２００７年，諶永毅赴香港地區學習生命末期照顧經驗。在探訪一家安寧療護醫院時，接待者告訴她，「這里的腫瘤患者都不做化療、不做放療、不做手術。」
她感到很詫異，便問道，「那患者來這里做什么？」對方回答，「他們是來緩解難受癥狀、增加舒適照顧，為死亡做準備的。」諶永毅依然不解，因為內地癌癥患者家里就是砸鍋賣鐵，也要去讓他們在醫院做抗腫瘤治療，誰會選擇放棄呢？
她就問一名肝癌患者，為什么選擇來這里？對方坦然回答，自己生命走到盡頭，每家醫院都說已經無法再治療了，建議回家「休息」。但是在家里「休息」的時間里，疼痛使得他日日難以入睡，經常從夜里睜眼到天亮。入住安寧療護機構后，通過一些止痛治療，可以走路、好好睡覺，還可以好好跟愛人交流，「我對這家醫院心存感激」，他說。
從此，諶永毅對安寧療護有了理解－－原來在癌癥患者生命的末期，在醫務人員與家人的陪伴下生命可以如此從容、坦然。
談論死亡的困難，是安寧療護發展存在的一個障礙。中國第一家臨終關懷研究機構于１９８８年于天津醫學院成立，便已開始了國內臨終關懷服務的推展工作。但是長期以來，死亡教育和相關的倫理道德教育的欠缺，給國內臨終關懷的普及與開展帶來了困難。
得益于國家政策的整體推動，安寧療護于２０１７年迎來快速發展期。當年，原國家衛生計生委將臨終關懷、姑息治療、緩和醫療統稱為安寧療護，出臺了《安寧療護中心準入規范》《安寧療護中心管理規范》《安寧療護實踐規范》，同時還在全國開展安寧療護試點工作，選取北京海淀區等作為首批試點的５個市區；２０１９年全國安寧療護試點地區新增８６個。
截至２０２３年，國內安寧療護試點已覆蓋３０個省份的１８５個城市，試點機構數量超４０００家。
諶永毅告訴健康界，作為第三批安寧療護試點省（市）之一，湖南省政府已經持續投入數千萬元開展安寧療護標準病房建設、安寧療護人才培養。目前，該省已建成并驗收５８家安寧療護標準病房，并計劃年底實現「每個市州有一家三級醫院牽頭的安寧療護標準病房」的目標。同時，要求每個市州培育各自的標準病房，并和縣－鄉－鎮聯合，形成安寧療護的分級照護網絡。
然而，表面的繁榮難以掩蓋深層問題。向華直言：不少地區設立了安寧療護專門機構，或者醫療機構內附設安寧療護病房，但是許多僅停留在「掛牌」階段，或者存在規模小、床位少、功能不全、專業人員短缺等問題，供給嚴重短缺。在此背后，是三級醫院因運營壓力不愿投入，社區機構缺乏專業能力，居家服務更是舉步維艱。
「每年死亡人口中，約有２／３需要接受安寧療護服務，但實際覆蓋率非常低。」不久前，清華大學附屬北京清華長庚醫院疼痛科主任、安寧療護團隊負責人路桂軍在接受媒體采訪時表示，中國每年死亡人口數超１０００萬，其中絕大部分是因病死亡，約有３００萬人因癌癥死亡。他透露，雖然沒有準確的統計數據，但業內普遍認為，樂觀估計，全國范圍內每年只有不到１０％的臨終患者能接觸到安寧療護。
接觸還不意味著有機會住進安寧療護病房。「三級醫院的安寧療護床位嚴重短缺。」路桂軍說，長庚醫院安寧療護病區很難有空床位，很多住進來的患者都說自己「中了頭獎」。
公益性與可持續性博弈
安寧療護如何打破「困局」？
推動安寧療護的發展，仍有很長的路要走。首先，是人才隊伍建設。向華指出，現有醫務人員普遍不愿從事安寧療護領域，因為存在「與死亡打交道」的職業偏見、成就感不足等問題。他介紹，為了穩定安寧療護的隊伍，湖南省腫瘤醫院不得不出臺特殊政策，將績效考核向安寧療護醫務人員傾斜，為他們減少后顧之憂。
然而，運營成本與政策瓶頸，給醫療機構帶來雙重壓力。向華表示，安寧療護多以對癥治療和護理為主要內容，一般不采用昂貴的治療手段和藥物，很多服務項目又不能收費，醫院幾乎不能靠安寧療護服務獲取醫療服務報酬；另一方面，醫院需要為安寧療護發展提供場地保障和人力，財力，物力保障。
如果缺乏政府財政支持和社會資助，許多設立安寧療護病房的醫療機構在運營方面很容易陷入困境。「以我們醫院為例，作為省龍頭腫瘤醫院，治療床位供不應求，而安寧療護服務的收費標準卻難以覆蓋其運營成本。在綜合權衡醫療資源的合理分配以及醫院運營成本等因素時，醫院該如何抉擇？」向華坦言，如果只考慮社會效益，忽視經濟效益，安寧療護的長遠發展將難以得到保障。
安寧療護并非放棄治療，而是通過多維照護體系構建，對于終末期患者給予全方位支持。根據ＷＨＯ定義，安寧療護（Ｐａｌｌｉａｔｉｖｅ Ｃａｒｅ）是通過早期識別、全面評估和管理疼痛及其他問題，預防和緩解身心痛苦，改善終末期患者生活質量的醫療方式。這就需要建立一個身、心、社、精神四位一體的全人照護模式。
向華介紹，首先，需要從醫療層面評估其生命還有多少時間；其次，要有生理層面支持，比如控制疼痛、呼吸困難、咯血、失眠、譫妄、水腫等癥狀，讓他們生命質量高；再者，需要給予患者心理支持，緩解他們生命末程的緊張、焦慮或對死亡的恐懼情緒等。除此之外，還涉及社會、精神等層面支持。
此前，一些省份出臺安寧療護的打包收費機制，一天所有項目全包總共３００～６００元不等。向華坦言，這對于三級醫院而言，是遠遠不夠覆蓋成本的，因為晚期癌癥患者疼痛厲害，僅止痛及相關治療成本一天可能就需要上千元，何況還有評估、護理、心理疏導等多種服務項目。
好在，國家也在積極推動醫療服務價格改革。２０２４年１１月，國家醫保局編制印發的《綜合診查類醫療服務價格項目立項指南（試行）》中，新增設立「安寧療護」項目，并明確安寧療護價格構成中包含病情評估、診查、分級護理、各類評估工具使用、心理及精神疏導、情緒安撫、溝通陪伴、臨終關懷、個性化支持等所需的人力資源和基本物質資源消耗成本，支持公立醫療機構補齊安寧服務供給短板，提升終末期患者生命質量。
諶永毅對這一版本的「安寧療護」項目價格表示認同。她解釋道，按照新的收費政策，安寧療護服務中除了病情評估、診查、分級護理等屬于打包收費范圍外，其余的比如醫療、藥物等項目，可以另外計算費用。如此便較為合理，且具有較強的可行性。
「６全」模式，
打通生命末期守護的「最后一公里」
在向華看來，安寧療護的「最后一公里」需依托社區和居家場景，而互聯網技術有助于破解資源分散的難題。
據他介紹，湖南省腫瘤醫院從２０１３年率先成立８張床位的疼痛安寧病房，成為國內早期探索者，２０１８年擴展至２２張。截至２０２３年１１月，醫院安寧療護門診共服務５２７３０人次、開展電話隨診４４７２０人次，居家探訪１６８００次。
但是，這還遠遠不夠。諶永毅指出，由于三級醫院床位資源緊張，且有床位周轉率考核壓力，只能重點照護一些癥狀相對嚴重、醫療需求比較強烈的終末期患者，且不能長時間住院。「待其病情得以緩解，應回歸社區，因而社區將是安寧療護的主戰場。」她認為。
曾有調查顯示，約有８０％的人愿意在家臨終，但這需要醫療團隊進行保障。「如何加強生命末期患者的居家服務，是醫療團隊需要進一步探索的方向。」向華介紹，湖南省腫瘤醫院安寧療護工作堅持以醫院治療為中心，結合社區聯動與居家服務，探索構建了醫院－社區－居家的「６全」服務模式－－全人、全心、全家、全隊、全程、全社區。
據悉，考慮到一些患者擔心出院后得不到好的照顧，湖南省腫瘤醫院已研發「基于互聯網平臺的安寧療護居家照護體系」，下一步，醫院將通過遠程評估、線上會診、用藥指導等方式，實現安寧療護出院患者的延續管理。
向華設想，居家安寧療護應形成「三級醫院－社區中心－家庭」三級網絡：三級醫院負責制定標準、疑難會診；社區醫療機構提供日常照護；家庭端通過ＡＰＰ一鍵呼叫止痛藥物配送、心理疏導或緊急救援。此外，可借鑒「時間銀行」模式，鼓勵低齡老人、健康居民成為志愿者，積累服務時長以兌換未來照護權益，形成可持續的互助生態。
當醫學無法延續生命長度時，安寧療護的使命，是守護生命的最后一程尊嚴。
在湖南省腫瘤醫院安寧療護病房，一名晚期乳腺癌患者在生命倒計時中許下心愿：參加父親７０歲生日宴、同學３０周年聚會，在春天看一眼金燦燦的油菜花。在她臨終的前７天，醫護團隊推著輪椅帶她踏入花田，拍下一組笑容燦爛的照片。七天后，她在無痛與平靜中離世。這組照片成為她與家人最后的珍貴記憶，也詮釋了安寧療護的核心意義－－讓生命在尊嚴與圓滿中謝幕。
落日余暉與晨日朝陽一樣，是真實而恒久的生命歷程。安寧療護不僅是醫療課題，更是社會文明的體現。向華相信，在政策推動和社會合力下，不久后安寧療護將從「小眾需求」走向「普惠民生」，為健康中國增添溫暖注腳。
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