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“真沒想到醫院前一天發生的費用，醫保部門隔天就撥付到賬了，即時結算這個提法很形象啊，確實是及時，再也不用等三四十天了。”濱州市第二人民醫院院長李強看著醫院收款賬戶銀行回單，頗有感觸。自２０２５年２月１０日濱州市首筆醫保基金即時結算成功以來，２月份已經即時結算醫保費用１４２４萬元，覆蓋了２０家醫療機構。
山東省醫保部門高度重視醫保基金結算工作，將其作為賦能醫藥機構發展、提高醫保基金使用效益的“關鍵一招”。今年１月２２日會同省財政廳印發《關于全面推進基本醫保基金即時結算改革的通知》，在全省范圍內全面部署推進即時結算改革。為確保改革落實落細，山東省因地制宜，采用了兩種模式：一是濱州作為國家“即時結算”試點城市，將月批量申報撥付提速至按日申報撥付，通過增加撥付次數，將醫保經辦機構與醫藥機構的結算周期從３０個工作日壓縮至“Ｔ＋１”個工作日。二是濟南、青島等其他１７個統籌區，采用優化傳統結算的方式，通過最大限度壓縮月結算周期，依托智能審核平臺快核快審，實現當月申報、當月結算，整體醫保結算時限壓縮到１５個工作日內，２月份這１７個統籌區已經撥付了當月申報的９９．９３億元醫保費用，這標志著山東省醫保基金即時結算實現全覆蓋，提前完成國家局任務目標。
在推進即時結算過程中，山東省醫保部門注重加強和醫療機構的溝通交流，通過醫保數據工作組、政策宣講進機構等方式，向醫療機構講解即時結算，做到了三個明確：一是明確“業務流”，通過“撥審并行”和“快核快審”兩種方式實現審核與結算的有效銜接；落實特例單議等工作機制，通過“日結月清”“月結年清”兩種方式做好與現有支付方式改革的銜接，確保結算科學有效。二是明確“信息流”，通過信息系統貫通和醫保端流程再造等措施，讓信息流動、數據跑腿，在醫院無感的情況下打通即時結算，形成與“業務流”相一致的“信息流”。三是明確“資金流”，通過增加撥付次數、大幅壓縮回款周期等舉措，確保為醫療機構運行持續注入流動資金，讓資金流可感可及可用，真正減輕醫療機構墊資壓力。
在醫保基金結算改革過程中，山東省還全力推進醫保與醫藥企業的“直接結算”和與商保等的“同步結算”。２０２１年，山東省就制定實施方案，搭建全省藥械結算監管平臺，全力推進集采貨款直接結算工作。截至２０２４年底，集采藥品耗材貨款直接結算全覆蓋，累計直接結算企業貨款３５５．５億元，覆蓋２７１８家公立醫療機構，惠及２４７１家醫藥企業，平均回款周期２７天，切實減輕了企業資金負擔。為協助構建“１＋３＋Ｎ”多層次醫療保障體系，山東積極推進與商業保險、工會互助、慈善捐贈等“Ｎ”主體的同步結算工作，開發了醫保商保一體化平臺，并建立全程監管機制，做到安全共享，目前全省１６市均實現了醫保、定制型商保“一站式”同步結算，惠及５１１．２２萬參保人，累計報銷１３．３４億元，有效降低了群眾墊資理賠的經濟負擔，提升了群眾就醫報銷的體驗感和獲得感。
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